LA TUBERCOLOSI

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  • Introduzione

 

La Tubercolosi o TBC, affligge l'Umanità praticamente da sempre. La malattia è causata da un germe chiamato Mycobacterium Tuberculosis, o Bacillo di Kock (B. K.), dal nome di Robert Kock, il medico tedesco che lo scoprì nel 1882. A quell'epoca la tubercolosi, che veniva anche chiamata con il nome Tisi (cavità) o più gentilmente "Mal sottile", uccideva migliaia e migliaia di persone e non vi erano farmaci per combatterla. Oggi la TBC può essere curata con speciali antibiotici, ma NON è sconfitta, anzi negli ultimi anni mostra un lieve ma preoccupante incremento specie tra le persone anziane.

  • Storia

 

La tubercolosi era conosciuta anche in antichità. Tracce sono state ritrovate su scheletri del neolitico (oltre 4000 anni A.C.). La malattia era nota in Cina oltre 3000 anni A.C. ed anche in Egitto (1000 A.C.). In Grecia è citata nelle opere di Galeno e di Ippocrate ed il termine tisi deriva dal greco jqisiz (consunzione). Risalgono alla Scuola Salernitana (medio evo) le prime indicazioni igieniche in merito alla malattia ed al XVI secolo precise cognizioni della sua contagiosità, idea peraltro già citata in passato da Ippocrate. È soprattutto alla fine del XIX secolo, con la scoperta di Kock, che inizia l'era della conoscenza scientifica della malattia, superando le altre teorie considerate in quel tempo, che ritenevano la tubercolosi una malattia ereditaria o neoplastica. Sempre nello stesso periodo Forlanini studia e mette in pratica il primo tentativo di terapia con il pneumotorace terapeutico. Il XX secolo è caratterizzato da un grande impegno per la prevenzione della malattia, attraverso la diagnosi precoce e l'isolamento e la cura degli infetti. Nel 1927 viene presentato il vaccino BCG; nel 1944 si scopre la streptomicina, successivamente l'isoniazide ed infine nel 1965 la rifampicina.

     

  • La tubercolosi oggi
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La malattia tubercolare, che nell'ottocento ha avuto la massima diffusione, tende ormai nei paesi dell'Europa e del Nord America ad essere considerata un problema sanitario di secondo piano, anche se i flussi migratori dal terzo mondo e l'infezione da HIV stanno provocando un ritorno della stessa, che si presenta anche con caratteri nuovi in quanto associata ad altre patologie. Tuttavia va considerato che nel resto del mondo la gravità dell'infezione tubercolare rimane altissima: tra gli 8 ed i 10 milioni di nuovi malati all'anno, con 3-4 milioni di morti. La tubercolosi deve essere considerata allo stesso modo delle altre malattie infettive: come queste, anche la tubercolosi diffondendosi in una popolazione "vergine" ha un suo picco di diffusione, superato il quale il livello d'infezione declina. A differenza delle comuni malattie infettive, nelle quali questo avviene in poco tempo, dell'ordine di settimane o mesi, per la tubercolosi si considera che siano necessari 300 anni perché la malattia completi il suo ciclo. Nell'arco di tale periodo si distinguono tre fasi di diffusione:

     

  1. una fase iniziale, caratterizzata da elevata morbosità (rapidità di contrarre l'infezione) e mortalità, corrispondente alla rapida diffusione in una popolazione vergine;
  2. una fase di "transizione", nella quale la mortalità decresce, ma la morbosità ed il tasso di infezione (svelato dalla positività alla tubercolina), sono ancora in aumento;
  3. una fase "endemica", con riduzione sia della mortalità che della morbosità e del tasso di infezione, e con spostamento dell'età della prima infezione dall'infanzia all'età adulta.
  • Cause e modalità d'infezione

La tubercolosi è dovuta al Mycobacterium Tubercolosis, o bacillo di Kock, che appartiene al genere Mycobacterium. Si tratta di batteri a forma di "bastoncino", Gram positivi, aerobi, asporigeni, immobili e privi di ciglia. La velocità di riproduzione, che avviene per scissione, è particolarmente lenta, essendo di 14-20 ore. I micobatteri vengono suddivisi in 4 gruppi.

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Il primo contatto con il bacillo di Kock può avvenire in qualsiasi momento respirando le piccolissime goccioline contenenti i micobatteri che provengono dall'apparato respiratorio delle persone ammalate. Solo le persone con malattia in fase attiva possono emettere bacilli. L'emissione avviene per lo più con la tosse e la fonazione, passano dall'ambiente al soggetto sano, depositandosi a livello degli alveoli, nelle parti più aerate del polmone, e dando luogo al complesso primario (malattia visibile alla radiografia del torace). Nell'espettorato emesso all'esterno i micobatteri possono sopravvivere per diverse ore.

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È possibile contrarre la malattia tubercolare per altre vie meno frequenti:

  • la via enterogena che si verifica per ingestione di latte contaminato dal Mycobacterium Bovis; attualmente di riscontro eccezionale dati i procedimenti di pastorizzazione del latte e derivati. I micobatteri formano il complesso primario a livello intestinale.
  • la via aero-enterogena dove i micobatteri, deglutiti, passerebbero dall'intestino nel sangue.
  • la aereo-linfo-ematogena che sarebbe originata da micobatteri che si fermano nel tessuto linfatico, in particolare delle tonsille e dell'anello di Valdeyer, e da qui arriverebbero al polmone per via ematica o linfo-ematica.
  • l'infezione tubercolare congenita, da passaggio attraverso la placenta di micobatteri; perché si verifichi è necessario che siano presenti lesioni tubercolari della placenta; i micobatteri raggiungono il fegato attraverso la vena ombelicale, e provocano un complesso primario epatico.
  • la via cutanea, descritta nel personale di sala settoria dopo ferita con materiale infetto.
  • la via oculare che presuppone una lesione della congiuntiva e solo in casi eccezionali.
  • la via urogenitale peraltro non contagiosa ed attualmente di rarissimo riscontro.
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  • Clinica ed evoluzione della malattia tubercolare

In base alle risposte immunitarie dell'ospite colpito dal bacillo tubercolare distinguiamo due forme di tubercolosi (TBC):

  • TBC primaria, conseguente al primo contatto tra bacillo tubercolare ed organismo ospite.
  • TBC post-primaria, che si verifica in soggetti precedentemente sensibilizzati nei confronti del bacillo tubercolare e nei quali sono operanti dei meccanismi di immunità acquisita da renderli tubercolino positivi al Tine test

La primaria nel 90% dei casi può non essere diagnosticata come tale bensì come febbre influenzale, deperimento organico, tosse secca, ecc.; si presenta generalmente tra i 16 ed i 18 anni. I caratteri dei singoli quadri clinico-radiologici dipendono prevalentemente dai seguenti fattori:

via di arrivo dei micobatteri

carica infettante

immuno-reattività organica

precocità o meno della diagnosi

È importante sottolineare che oltre il 90% di casi di tubercolosi polmonare primaria decorre in modo paucisintomatico (febbricole prevalentemente vespertine, facili sudorazioni, deperimento organico, astenia, tosse secca insistente e fastidiosa). All'esame radiografico del torace si evidenzia il focolaio parenchimale e la linfangite con adenopatie ilomediastiniche omolaterali (infiammazione dei linfonodi). La linfangite è quella a più rapida risoluzione, infatti scompare dopo 2 o 3 settimane; il focolaio parenchimale dopo 30 giorni circa mentre le adenopatie possono persistere per alcuni mesi e sono quelle che evolvono costantemente in formazioni calcifiche. Sono infatti queste che costituiscono le "spie radiologiche" della prima infezione specifica del polmone.

 

 

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La tubercolosi post-primaria si verifica invece nei soggetti nei quali si è già avuto in precedenza un contatto con il bacillo tubercolare. Infatti origina dalla riattivazione indogena dei bacilli sopravvissuti all'interno delle lesioni calcifiche della TBC primaria. Affinché si verifichi è necessario un indebolimento del sistema immunitario atto al controllo della prevenzione di questa eventualità. Questo tipo di infezione si verifica per via ematica; può colpire altri distretti oppure lo stesso polmone e, in tal caso, dare origine a TBC nodulare apicale, infiltrato tisiogeno precoce sottoclaveare, con formazione di caverne cui possono conseguire emottisi, lolite tubercolare e tubercolosi pleurica ... In casi al giorno d'oggi più rari possono aversi forme così dette "miliariche" (acute e croniche) alle quali consegue spesso insufficienza respiratoria grave. Abbastanza frequenti sono i versamenti pleurici; infatti in soggetti giovani è la presenza di versamento pleurico la "spia radiologica" di una infezione tubercolare.

  • Tubercolosi ed AIDS

L'infezione tubercolare e quella da virus HIV (AIDS) determinano epidemie parallele; infatti l'una favorisce il propagarsi dell'altra; nel senso che stessi soggetti a rischio per tubercolosi a causa dei deficit immunitari sono predisposti a contrarre l'infezione da HIV e viceversa. Alcune stime del 1990 hanno calcolato che circa 3 milioni di soggetti sono infetti sia da HIV che da tubercolosi, la maggior parte dei quali in Africa sud-Sahariana. È importante sottolineare che un individuo HIV positivo ha un rischio 100 volte superiore di ammalarsi di tubercolosi e comunque di contrarre altre patologie infettive in quanto il deficit immunitario, determinato dalla malattia, permette che tante altre infezioni (polmoniti, micosi, ...) possano essere acquisite.

     

  • Aree a rischio

Allo stato attuale esistono ancora nel mondo vaste aree, nelle quali la tubercolosi - soprattutto per ragioni economiche - non è stata adeguatamente combattuta: sono esempi paradigmatici l'India, gran parte dei Paesi africani, alcuni Paesi poveri del Sud America. Queste riserve di tubercolosi hanno fornito ai Paesi industrializzati un numero rilevante di loro emigrati, più facili ad ammalarsi di tubercolosi nel nuovo Paese di residenza, per le difficili condizioni di vita, ammesso che tutti gli immigrati arrivino dal loro Paese non affetti da tubercolosi (e questo non è certamente vero).

Non solo, alcuni immigrati dai Paesi più poveri arrivano in quelli più ricchi ammalati di tubercolosi e portatori di bacilli resistenti ai più comuni medicamenti, perché non trattati in precedenza in maniera adeguata, talvolta per negligenza, quasi sempre per difficoltà di ordine economico. Ne viene di conseguenza la possibilità di contagio con conseguente malattia relativamente insensibile alla cure tradizionali, che avevano portato al successo sopra ricordato.

A questo si aggiunga il fenomeno della diffusione dell'AIDS: i maggiori paesi a rischio per associazione TBC-HIV sono l'Uganda, il Senegal, lo Zambia, la Costa d'Avorio (oltre il 40% dei malati).

 

a cura di Franco Busato Volontari Protezione Civile Milano Gruppo Assistenza