MENINGITE

  • Introduzione

La meningite è definita come un'infiammazione delle meningi che si caratterizza per un numero abnorme di globuli bianchi nel liquido cerebrospinale.

La sindrome meningitica può essere causata da un'ampia varietà di agenti infettivi ed essere anche una manifestazione di malattie non infettive. La meningite batterica è l'infezione più comune e rilevante del Sistema Nervoso Centrale, che può progredire rapidamente e portare a morte o debilitazione permanente, per questo motivo tale infezione provoca giustificabili risposte emotive molto forti e intervento medico immediato, tanto che la diagnosi è la vera forse unica urgenza in Microbiologia.

A seconda del decorso può essere:

  • FULMINANTE: evoluzione rapida in coma e stato di shock non eccezionalmente irreversibile.
  • ACUTA: esordio e sviluppo nel corso di ore o di pochi giorni.
  • SUBACUTA: decorso lento ed insidioso, più prolungato con segni meningei sfumati che talora non richiamano l'attenzione del medico (solitamente causata da una infezione da bacillo tubercolare oppure miceti).
  • DECAPITATA: forma il cui decorso e' attenuato per il precoce intervento con terapia antibiotica. Per esempio N. Meningitidis è molto sensibile agli antibiotici e la sintomatologia è attenuata.
  • RICORRENTE: ripetuti episodi anche a distanza che sono l'espressione generalmente di un difetto dell'ospite, o dell'anatomia locale oppure delle difese antibatteriche immunologiche (meningite di Mollaret, sindrome di Behcet, storia di trauma cranico o procedure neurochirurgiche) .

 

  • Considerazioni anatomiche nelle meningiti batteriche

La meningite è una infiammazione delle meningi (Pia Madre, Aracnoide e Dura Madre), tre sottili membrane che rivestono intimamente l’Encefalo e il Midollo spinale. In particolare, la meningite nasce all’interno dello spazio subaracnoideo, che si trova tra la media e la più interna delle lamine: l’Aracnoide e la Pia Madre. Le meningi delimitano con il rachide tre spazi siti di infezioni batteriche distinte: lo spazio epidurale tra la vertebra e la Dura Madre, lo spazio subdurale tra la Dura Madre e l’Aracnoide, e lo spazio subaracnoidale tra l’Aracnoide e la Pia Madre che è la sede specifica dell’esordio della meningite. I villi estremamente vascolarizzati della Pia Madre si proiettano in 4 ventricoli all’interno dell’Encefalo e sono rivestiti da cellule epiteliali ependimali. Queste proiezioni sono conosciute come Plessi coronoidei e sono i siti nei quali la componente fluida del sangue è modificata attraverso secrezione e assorbimento di certi soluti e convogliata all’interno dei ventricoli sotto forma di liquido cefalorachidiano o liquor. Il liquor circola nei ventricoli e nello spazio subaracnoidale, attorno all’Encefalo e alla Corda spinale e ritorna al sistema circolatorio sanguigno attraverso i villi subaracnoidali che proiettano nel Seno Sagittale Superiore nella volta interna del cranio. Negli adulti viene prodotto da 400 a 600 ml di liquor che ricircola ogni giorno. Il normale volume di liquor è tra i 40 e i 60 ml nei neonati e i 100 e i 160 ml negli adulti.

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  • Patogenesi delle meningiti batteriche

Ci si può trovare nella condizione in cui non è dimostrabile un processo infettivo localizzato o a distanza dalle meningi, cui attribuire la responsabilità primaria della infezione (non c’è concomitante batteriemia o viremia sistemica). Oppure è evidenziabile una estensione secondaria di una infezione contigua parameningea (otite, mastoidite, ...) o in alternativa, la localizzazione "metastatica", tramite il torrente circolatorio, di una qualsiasi altra infezione (endocardite, pleuropolmonite, nefrite, ecc.).

I batteri quindi possono raggiungere le meningi attraverso varie vie:

  1. Batteriemia sistemica (la più frequente).
  2. Ingresso diretto dal tratto respiratorio superiore o dalla cute attraverso un difetto anatomico (frattura cranica, meningocele, ...).
  3. Passaggio intracranico attraverso una venula dal nasofaringe ; oppure endocitosi come nel caso dei meningococchi; oppure per via intercellulare con separazione delle giunzioni serrate apicali tra le cellule epiteliali colonnari.
  4. Diffusione da focus contiguo di infezione (infezione dei seni paranasali, trasudazione da un ascesso cerebrale, ...).
  • Cause batteriche di meningite

streptococcous pneumoniae

0-5% neonati < 1 mese

10-20% bambini 1-15 anni

40-50% adulti > 15 anni.

Tipico agente di meningite purulenta. Si può trovare un focolaio di polmonite associato.

batteri gram negativi

30-40% neonati

1-2% bambini

5% adulti

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neisseria meningitidis

0-5% neonati

25-40% bambini

15-30% adulti.

Colonizza il tratto naso-faringeo. Il meningococco passa attraverso le cellule per pinocitosi e non per spazi intercellulari. Dà edema vasogenco, vomito non alimentare, petecchie cutanee generalizzate, stato tossico endogeno.

haemophilus influenzae

5% neonati

40-60% bambini

2-4% adulti.

E' frequente nei bambini della prima e seconda infanzia. La vaccinazione contro l'emofilo non è obbligatoria ma è raccomandata. L'emofilo dà sequele quali convulsioni, idrocefalo, sordità. E' un microrganismo capsulare. La capsula è un fattore essenziale per la capacità invasiva. L'emofilo sierotipo b è quello coinvolto nelle meningiti purulente. I batteri guadagnano l'accesso allo spazio sub aracnoideo per via intercellulare.

streptococchi

40-50% neonati

2-4% bambini

5-10% adulti

Provengono nei neonati dalle vie genitali femminili, l'infezione avviene durante il passaggio nel canale del parto.

 

stafilococchi

5% neonati

1-2% bambini

5-10% adulti

Associato a traumi cranici.

 

Listeria monocitogenes

5-10% neonati

1-2% bambini

5-10% adulti.

E' un batterio emergente che riguarda soggetti immunocompromessi.

 

La listeria e la neisseria sono responsabili della maggior parte dei casi di meningite batterica acquisita in comunità; la neisseria è l'unica che si verifica in epidemie.

 

Negli ultimi 25 anni si sono verificate variazioni importanti nella frequenza dei diversi tipi di

meningite batterica. La meningite bacillare da gram- si è raddoppiata in frequenza negli adulti riflettendo le procedure neurochirurgiche più frequenti ed estese come pure altri fattori nosocomiali. La Listeria monocytogenes e' aumentata di 8-10 volte come causa di meningite negli ospedali generali cittadini, riflettendo l'aumento della popolazione di immuno-depressi a rischio particolare. Infatti le infezioni da L.M. sembrano prodotte da alimenti (prodotti caseari, vegetali non cotti) e coinvolgono soprattutto i riceventi di trapianti d'organo, pazienti in unita' di emodialisi, pazienti in trattamento con steroidi e farmaci citotossici, pazienti con malattie epatiche, donne in gravidanza e neonati.

Nei grossi ospedali urbani di cura terziaria la distribuzione della etiologia batterica delle meningite dell'adulto differisce da quella degli ospedali di comunità' più piccole, dove predominano le malattie acquisite in comunità.

 

Schema delle cause batteriche di meningite per gruppo di età.

  • neonati - Streptococco gruppo B; Listeria monocytogenes
  • bambini < 12 anni; giovani - S. pneumoniae; N. meningitidis; H. influenzae
  • adulti - H. meningitidis
  • anziani - gram negativi; Listeria monocytogenes; H. meningitidis
  • altre cause non virali - Treponema pallidum; Borrelia; Ameba delle piscine

Altri fattori di predisposizione :è importante la diffusione ematogena in corso di polmonite, endocardite batterica o da focolai contigui quindi otiti medie, sinusiti, mastoiditi.

  • Sindrome meningea

L'esordio della malattia, almeno nelle forme purulente, e' improvviso, con brividi, febbre elevata, malessere ingravescente, cefalea ed eventualmente vomito. Il sensorio risulta spesso compromesso e si possono manifestare precocemente obnubilamento e torpore. Occasionalmente l'esordio può essere meno acuto, con segni meningei presenti da diversi giorni a una settimana.

Fase conclamata

a) Segni di ipertensione endocranica

  • cefalea oppressiva, pulsante, con fase di esacerbazione parossistica
  • vomito cerebrale, a getto, improvviso, non accompagnato da nausea o dolori addominali ed indipendente dall'assunzione di alimenti.
  • bradicardia relativa.
  • tensione della fontanella bregmatica (nei lattanti).
  • papilla da stasi, solo nei casi di ipertensione marcata e che dura da giorni.

b) Segni di irritazione meningea

  • rigidità della nuca e del tronco, decubito laterale con testa ripiegata all’indietro e cosce flesse sul bacino e gambe flesse (posizione a cane di fucile).
  • segni o riflessi antalgici da impegno meningeo tipo S. KERNIG (in posizione seduta si flettono le gambe sulle cosce)

c) Segni neurologici

  • compromissione dello stato di coscienza (torpore e/o crisi di agitazione psicomotoria).
  • convulsione (20-30%).
  • fotofobia ed iperacusia o ipoacusia neurosensoriale (16%).
  • segni cerebrali focali (deficit nervi cranici, emiparesi, disfagia.
  • riflessi cutanei-addominali ridotti o assenti.
  • riflessi tendinei simmetrici, più spessi vivaci ed accentuati.

d) Segni neurovegetativi

  • turbe del respiro e della frequenza cardiaca.
  • dermografismo rosso con persistenza di una striatura rossa quando si sfiora la cute.

e) Segni infettivi

  • febbre
  • artromialgle
  • prostrazione
  • sovrainfezione erpetica labiale
  • petecchie cutanee generalizzate
  • coagulazione intravascolare disseminata
  • grave sindrome cardiocircolatoria e renale da shock settico

La presenza di eruzioni petecchiale, purpurica o ecchimotica indica quasi sempre una infezione meningococcica e richiede un pronto trattamento a causa della rapidità' con la quale questa infezione può progredire.Image33.gif (16034 byte)

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a cura di Franco Busato Volontari Protezione Civile Milano Gruppo Assistenza