IL MEDICO RISPONDE

servizio temporaneamente sospeso

In questa nuova pagina vogliamo dare la possibilità a tutti di poter ricevere chiarimenti da un medico, che presta tuttora servizio in ambulanza per le emergenze sul territorio e lavora presso il pronto soccorso dell'ospedale di Livorno, sull'espletamento dei servizi in ambulanza.

Pubblicheremo sia le vostre domande che le risposte così da non creare casi personali ma da incentivare uno scambio di idee e consigli.

Non risponderemo privatamente o a domande fuori tema

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Buongiono
 
Vorrei sapere come faccio ad accorgermi che un paziente ha un emorragia interna.
 
 
                                                Grazie.
 
                                                   ENZO
                                      

 

Gentile Amico, desidero innanzitutto ringraziarla per avermi posto questa domanda. L'emorragia interna è infatti una situazione relativamente frequente in ambito di P.S.. Il paz: è di solito vittima di un incidente stradale e/o di un trauma diretto o indiretto del torace o dell'addome, oppure di una caduta piuttosto forte sulle............natiche. Particolare interesse destano i traumi sulla parte sinistra dell'ipocondrio per il pericolo di una rottura di milza che può verificarsi anche dopo parecchie ore dal trauma, la così detta "rottura in due tempi".
il paz. affetto da emorragia interna è di solito sudato, ipoteso, lamenta di avere una gran sete e presenta tachicardia compensatoria, con polso piccolo e frequente, lo stato di coscienza può essere normale oppure il paz. si presenta ansioso irrequieto agitato.
                                                 TRATTAMENTO
Se si verifica un'emorragia interna, incanulare il paz. ed infondere cortisonici ( nella mia esperienza 1-2  gr. di flebocortid ) emagel o, in alternativa soluzione fisiologica, per ripristinare il volume ematico, la "volemia". Distendere il paz. e, in caso di perdita di
coscienza sollevare gli arti inferiori. Trasporto immediato al piu' vicino ospedale.
Sperando di esserle stato di aiuto la saluto cordialmente
                                      
               Dr.Gian Francesco Zucchelli

 

Perché' nella risposta sull'emorragia interna il Dr. Zucchelli consiglia di somministrare cortisone ad un paziente in stato di shock ?
Qual'e' il razionale di questa terapia ? Di che protocollo si tratta ?
 
Inoltre perché' consiglia di sollevare gli arti inferiori in caso di perdita di coscienza ?
 
Grazie
 
Daniele
 
(anestesista rianimatore)

 

egr. collega,
probabilmente c'è stato un malinteso.
nel paziente con schok ipovolemico il mio criterio è il seguente:
reintegrare la volemia con liquidi ed in caso di schok infonderere a goccia lenta del cortisone ( 1-2 g)
la contemporanea somministrazioni di liquidi per infusione e.v. ( emagel,fisiologica, ecc) unitamente al cortisone mi permette di sostenere la p.a.del paziente
se con questi presidi terapeutici non sortisco alcun effetto ricorro all'uso di amine vasoattive.
riguardo a sollevare le gambe del paziente in caso di perdita di coscienza, è un modo molto semplice per facilitare l'afflusso di sangue al cervello.

             Dr.Gian Francesco Zucchelli

 

Non mi trovo molto d'accordo sulla Sua linea di trattamento del paziente con shock ipovolemico, in particolare sull'utilizzo del cortisone. Infatti non e' affatto dimostrata l'utilita' del cortisone nello shock ipovolemico. Esso non sembra apportare alcun vantaggio in termini di sostegno della pressione arteriosa ma comporta anzi iperglicemia ed aumento delle complicanze settiche.

Attualmente risulta essere controindicato anche nello shock settico e nel trauma cranico (diminuisce la ICP solo nei pazienti con patologia tumorale, non in quelli con edema cerebrale post-traumatcio.
Le uniche reali indicazioni all'utilizzo degli steroidi nel paziente in stato di shock sono:
- anafilassi (anche se il suo effetto e' molto piu' tardivo di quello dell'adrenalina e degli antiistaminici)
- shock spinale in pz con trauma midollare (metilprednisolone 30mg/kg in bolo + perfusione continua).
 
Sono perfettamente d'accordo invece sull'utilizzo delle amine dopo il riempimento volemico con cristalloidi e colloidi.
Dopamina innanzitutto e noradrenalina se la prima risulta inefficace.
 
Anche riguardo al sollevare le gambe mi trovo un po' perplesso. Infatti, oltre al fatto che in un paziente gia' in shock (quindi perifericamente vasocostretto) la centralizzazione del flusso provocata dal sollevamente delle gambe e' minima, se non inesistente, rimane il problema che nello shock emorragico da trauma i movimenti delle gambe risultano pericolosi per l'integrita' della colonna

Daniele Lugani

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Graderi sapere in quanto tempo si dovrebbe intervenire nel caso di accertata presenza nell'addome di liquido intestinale (acidi gastrici misto a feci) per poter scongiurare l'insorgere di uno stato settico.
 
Grazie  Patrizio Cardelli
 
gentile  amico, le notizie che mi fornisce sono troppo scarse per poter formulare una diagnosi eziologica, ritengo però che si debba intervenire il più presto possibile .

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nella patologia dello shock,
1)la paralisi dei centri vasomotori da luogo a schok vasoparalitico o schok freddo?
2)emorragie e traumi chirurgici con perdita di sangue superiore a 1,5 litri possono essere causa di shock ipovolemico? 
3)In seguito della caduta di pressione si producono danni ischemici ai tessuti?
4)intervenendo tempestivamente con opportune terapie lo shock e' sempre reversibile?
5)La pressione arteriosa diminuisce al di sotto di 60mmhg in 1 -2 ore. 

La paralisi dei centri vasomotori da luogo a shock vasoparalitico o shock freddo?

 No, shock freddo e shock caldo sono una vecchia forma di distinzione dei tipi di shock. In particolare la distinzione era fatta sulla temperatura della cute che diventa fredda quando vi è una vasocostrizione periferica compensatoria. Nella paralisi dei centri vasomotori, vi è un’ampia vasodilatazione periferica, che è poi la causa prossima dell’ipotensione. Conseguentemente la cute sarà calda.

 Emorragie e traumi chirurgici con perdita di sangue superiore a 1,5 litri possono essere causa di shock ipovolemico? 

Certamente, basta anzi una perdita di sangue decisamente inferiore a quella indicata per avere un’ipovolemia anche marcata. Dipende ovviamente dalla quantità totale di sangue che può essere stimata in circa 85 ml per Kg. Lo shock sarà ovviamente prima contrastato dall’aumento della frequenza cardiaca, ma quando questo meccanismo di compensazione sarà insufficiente vedrai una caduta di pressione quasi verticale. 

In seguito alla caduta di pressione si producono danni ischemici ai tessuti? 

Sicuramente, il danno ischemico è il danno provocato dalla carenza o dalla totale assenza di sangue ad un tessuto, indipendentemente dal fatto che sia causata da un’ostruzione o da una perdita a monte. 

Intervenendo tempestivamente con opportune terapie lo shock è sempre reversibile? 

No, esiste una soglia oltre la quale lo shock diventa incoercibile. Il sangue fermo coagula all’interno dei vasi (Coagulazione Intravasale Disseminata) e se anche si riesce a ripristinare un circolo i coaguli che si sono formati si spostano e vanno a formare trombi all’interno dei vari organi provocando danni mortali (Multi Organ Failure).

 La Pressione Arteriosa diminuisce al di sotto di 60 mmHg in 1 – 2 ore?

 Non ho proprio capito la domanda.